طول درمان بیماری پسوریازیس با ازون

پسوریازیس

پسوریازیس

پسوریازیس یک بیماری التهابی مزمن است که به طور عمده پوست و مفاصل را تحت تاثیر قرار می دهد.۱ با توجه به شیوع پسوریازیس در بین یک جمعیت ۱٫۵ تا ۳ درصد، بیش از ۱۰۰،۰۰۰ نفر در اسکاتلند در معرض آسیب آن هستند.۱ تقریبا ممکن است ۲۰ درصد افراد مبتلا به پسوریازیس، به آرتریت پسوریازیس (PsA) نیز مبتلا باشند، یعنی ۲۰،۰۰۰ نفر در اسکاتلند به هر دوی انها مبتلا هستند.۲ شروع این بیماری ممکن است در هر سنی اتفاق بیفتد، اما در دهه دوم و سوم زندگی به اوج خود می رسد. البته این بیماری با عود و بازگشت مشخص می شود، اما شرایط آن در طول زندگی همچنان ادامه خواهد داشت. در طول ۲۰ سال گذشته، پیشرفت های زیادی در زمینه درک مکانیسم های ژنتیکی، مولکولی و سلولی مربوط به این فرآیندهای التهابی انجام گرفته است و بسیاری از درمان های جدید و موثر توسعه یافته و پیشرفت های زیادی محقق شده است.۳

تاثیر منفی این بیماری ها بر کیفیت مرتبط با سلامت در زندگی (Qol) با بیماری های قلبی ایسکمیک، دیابت، افسردگی و سرطان قابل مقایسه است.۴ در بسیاری از موارد می توان این ناتوانی را با درمان موثر کاهش داد. علاوه بر این، پسوریازیس شدید و PsA با افزایش میزان مرگ و میر استاندارد شده (SMR) ارتباط دارند. در مطالعه ای که در خصوص مقایسه بیماران مبتلا به و بدون ابتلا به پسوریازیس در پایگاه داده تحقیقات عمومی در انگلستان انجام گرفته، مردان مبتلا به پسوریازیس شدید به طور متوسط ​​۳٫۵ سال جوانتر (۹۵٪ Cl 1.2 تا ۵٫۸ سال، ۰۰۱/۰ p<)، نسبت به گروه شاهد و زنان مبتلا به پسوریازیس شدید ۴/۴ ساله جوانتر (۹۵٪ Cl 2.2 تا ۶٫۶ سال، p <0.001) نسبت به گروه شاهد بودند. ۵ طبیعت قابل مشاهده پسوریازیس می تواند احساس خجالت زدگی را در میان افرادی که به آن مبتلا هستند در پی داشته باشد. ۶ مفاصل متورم، تغییر شکل مفصلی و ناتوانی جسمی در بیماران مبتلا به PsA می تواند منجر به تجربه ناخوشایندی شود. ۷

پسوریازیس و PsA از نظر شدید گستردگی زیادی دارند. در پسوریازیس خفیف، درمان موضعی در مراقبت های اولیه در صورت استفاده مناسب می تواند موثر باشد. فرم های شدید به درمان سریع و شدید و معمولا در قالب مراقبت های ثانویه، با فتوتراپی، درمان سیستمیک، درمان زیستی یا درمان بستری نیاز دارند. ممکن است تشخیص تظاهرات متنوع PsA به ویژه در صورت عدم پاسخ فاز حاد دشوار باشد. ممکن است پزشکان عمومی (GPs) در هنگام ارجاع بیماران جهت دریافت مراقبت های ثانویه با قطعیت مواجه نباشند و همچنین ممکن است نسبت به درمان های موجود برای بیماران خود بی خبر باشند.۸ در هر دو مراقبت اولیه و ثانویه، شدت بیولوژیکی بیماری و معلولیت ناشی از آن همواره به طور کامل کشف و مستند نشده است. ۹ ممکن است مدیریت بیماران با ترکیب پسوریازیس شدید و PsA به ویژه امری چالش برانگیز باشد و نیاز به همکاری نزدیک بین چندین تخصص وجود داشته باشد. با وجود در دسترس بودن انواع درمان ها، کنترل مؤثر و ایمن فعالیت های بیماری اما همیشه محقق نمودن ان امری آسان نبوده و هیچ روش استاندارد درماني برای آن وجود ندارد. بنا به این و دلایل دیگر نارضایتی قابل توجهی در میان بیماران مبتلا به پسوریازیس و درمان آن وجود دارد.

۱٫۲ رعایت دستورالعمل

۱٫۲٫۱ اهداف کلی

این راهنما براساس شواهد موجود بر اساس بهترین شیوه در زمینه تشخیص و درمان پسوریازیس و PsA در بزرگسالان توصیه هایی را ارائه می دهد. این دستور العمل امکان تشخیص زودهنگام PsA، غربالگری در زمینه همزمانی بیماری ها، تشخیص شدت بیماری، درمان غیر دارویی، مداخلات روانی، بهداشت حرفه ای، درمان موضعی، فتوتراپی، درمان سیستمیک، درمان بیولوژیک، مسیرهای ارجاع و ارائه اطلاعات بیمار را میسر می سازد. در این دستور العمل پسوریازیس و PsA کودکان مورد بررسی قرار نگرفته است. مراقبت های بارداری و پیش از بارداری (به عنوان مثال برای بیماران در درمان سیستمیک) مورد بررسی قرار نگرفته است. سایر شرایط التهابی که بعضی اوقات مانند پالموپلانتار پوستولوزیس در ارتباط با پسوریازیس وجود دارد، مدنظر نیستند. مدیریت درد مزمن مرتبط با PsA در خارج از محدوده این راهنما می باشد. یک اقلیت از بیماران مبتلا به PsA، پیش از گسترش بیماری پوستی با بیماری التهاب مفصلی مواجه می شوند. در بیشتر موارد، این بیماران تحت دسته ابتلا به یک آرتریت التهابی تقسیم نشده مدیریت می شوند و در مورد انها مسیر مراقبتی مناسب برای یک چنین شرایطی دنبال می شود.

۱٫۲٫۲ کاربران هدف این دستور العمل

این دستور العمل مورد توجه خاص متخصصان متحد سلامت (AHPs)، روانشناسان بالینی، متخصصین پوست، پزشکان عمومی، روانشناسان سلامت، فیزیکدانان پزشکی، پرستاران، متخصصان سلامت شغلی، بیماران و مراقبین، داروسازان، و متخصصان روماتولوژی باشد.

۱٫۳ تعاریف

۱٫۳٫۱ هم زمانی و شرایط مرتبط

می توان مطابقت را به صورت حدی که رفتار بیمار مطابق با توصیه های تجویز کننده است تعریف نمود. این اصطلاح بیانگر عدم دخالت بیمار است. انطباق را می توان به عنوان اندازه ای که رفتار بیمار مطابق توصیه های مورد قبول تجویز کننده است تعریف نمود. این عبارت تعریف تطابق را با تأکید بر نیاز به توافق توسعه می دهد. ۱۱ عدم پذیرش ممکن است بنا به مشکلات عملی مانند مشکل فیزیکی در استفاده از درمان موضعی عمدی یا غیر عمدی باشد.

انطباق یک مفهوم گسترده تر است که گستره ای از زمینه ها از تجویز ارتباطات برای حمایت از بیمار در مصرف دارو را شامل می شود. انطباق یک توافق بین بیمار و متخصص است که به باورهای بیمار نسبت به چیستی، چگونگی و زمانی دریافت توصیه های دارویی را اشاره دارد.۱۲

۱٫۳٫۲ شدت

مفهوم شدت به بسیاری از جنبه های مختلف بیماری و پاسخ به درمان مربوط می شود. میزان بیماری، درجه التهاب، پاسخ به درمان و تاثیر آن بر فرد متفاوت است. شدت یک متغیر مداوم بدون دسته های گسسته است. در این زمینه هیچ دسته بندی استاندارد یا معتبر بین المللی به رسمیت شناخته نشده است. در این راهنما، پسوریازیس خفیف و شدید به منظور ارجاع و انتخاب درمان ها تعریف شده است.

پسوریازیس خفیف، که معمولا در قالب مراقبت های اولیه مدیریت می شود، به عنوان شاخص کیفیت زندگی در پوست (DLQI) ≤ ۵ تعریف می شود (به پیوست ۲ مراجعه شود).

پسوریازیس شدید، که ممکن است برای درمان روش سیستمیک یا بیولوژیک مناسب باشد، تحت ناحیه پسوریازیس و شاخص شدت ۱۰≤(PASI) (پیوست ۳ را ببینید) و ۱۰ ≤ DLQI تعریف می شود.

در این دستورالعمل هیچ تمایزی در خصوص شدت در PsA ارائه نمی شود.

۱٫۳٫۳ پتانسيل كورتيكواستروئيد

این دستورالعمل از اصطلاح فرمول ملی بریتانیا (BNF) برای توصیف قدرت کورتیکواستروئیدها استفاده می کند. پتانسیل به فرمولاسیون و همچنین استفاده از کورتیکواستروئید وابسته است. برای توضیحات و مثال های بیشتر، فصل BNF در مورد کورتیکواستروئیدها باید مورد مطالعه قرار گیرد. ۱۳

۱٫۴ بیانیه هدف

این دستورالعمل به عنوان یک استاندارد مراقبتی در نظر گرفته نشده است. استانداردهای مراقبتی براساس تمام داده های بالینی موجود برای یک مورد خاص تعیین می شوند و به عنوان دانش علمی و پیشرفت تکنولوژی و الگوهای مراقبت تکامل می یابند. پیروی از توصیه های دستورالعمل، نتیجۀ موفقیت آمیز برای هر مورد را تضمین نمی کند، و نباید آنها را شامل تمام روش های مناسب مراقبتی و یا حذف سایر روش های قابل قبول مراقبت با هدف نتایج مشابه بدانیم. قضاوت نهایی باید توسط متخصصین مناسب در زمینه مراقبت های بهداشتی جهت تصمیم های بالینی درمورد یک روش بالینی یا طرح درمان صورت گیرد. این قضاوت فقط باید با بحث در مورد گزینه های بیمار ادامه یابد و گزینه های تشخیصی و درمان موجود را پوشش دهد. با این وجود، توصیه می شود که از زمانی که تصمیم مربوطه گرفته می شود، موارد قابل توجهی از دستورالعمل ملی یا هر دستورالعمل محلی که از آن گرفته شده است، به طور کامل مستند شده باشد.

نسخه بیمار

یک نسخه بیمار از این راهنما در وب سایت SIGN  به آدرس www.sign.ac.uk پس از انتشار دستورالعمل کامل در دسترس خواهد بود.

۱٫۴٫۲ تهیه مجوز داروهای مجاز در خارج از مجوز بازاریابی

توصیه های ارائه شده در این راهنما بر اساس بهترین شواهد بالینی می باشد. ممکن است بعضی توصیه ها برای داروهای تجویز شده در خارج از مجوز بازاریابی (مجوز محصول) باشد. این مورد با عنوان “بدون برچسب” استفاده می شود. این مورد امری غیر معمول نیست که داروها باید مجوز محصول خود را داشته باشند و این به دلایل مختلف ضروری است.

به طور کلی استفاده غیر مجاز از داروها در صورتی که نیاز بالینی از طریق داروهای دارای مجوز تامین نمی شود ضروری خواهد بود ؛ یک چنین استفاده ای باید توسط شواهد و تجربه های مناسب پشتیبانی شود.۱۴

ممكن است داروها در موارد زیر تجویز شوند:

  • برای نشانه ای که در مجوز بازاریابی مشخص نشده است
  • برای مدیریت از طریق مسیر دیگر
  • برای اعمال دوز متفاوت.

“تجویز داروها در خارج از توصیه های مجوز بازاریابی آنها (و احتمالا افزایش) مسئولیت های حرفه ای تجویز کنندگان و مسئولیت بالقوه را ممکن می سازد. دارنده مجوز باید بتواند استفاده از چنین داروهایی را توجیه و احساس صلاحیت داشته باشد.” ۱۴

هر متخصصی که به دنبال توصیه SIGN و تجویز دارویی مجاز بدون مجوز محصول است، باید آگاه باشد که آنها مسئولیت این تصمیم را بر عهده داشته و ممکن است در صورت بروز نتایج نامطلوب، نیاز باشد تا اقداماتی را که انجام داده اند توجیه کنند.

قبل از تجویز، وضعیت مجوز دارو باید در نسخه فعلی BNF بررسی شود.

۱٫۴٫۳ مشاوره های اضافی به NHSSCOTLAND از بهبود کیفیت NHS SCOTLAND و کنسرسیوم داروهای اسکاتلندی

 

بهبود کیفیت NHS در اسکاتلند (NHS QIS) چندین ارزیابی تکنولوژیک (MTAs) را برای NHSScotland انجام می دهد که توسط موسسه ملی بهداشت و بالینی (NICE) در انگلستان و ولز ارائه شده است.

کنسرسیوم داروسازی اسکاتلندی (SMC) به هیئت های NHS و کمیته های داروسازی و درمان خود در مورد وضعیت همه داروهای دارای مجوز مجوز و هر گونه نشانه های جدید برای محصولات معتبر مشاوره می دهد.

توصیه SMC و NHS QIS اعتبارسنجی NICE MT را در رابطه با این دستورالعمل که در بخش ۹٫۴ خلاصه شده است، ارائه می دهد.

۲ توصیه های کلیدی

توصیه های زیر توسط گروه توسعه دستور العمل به عنوان توصیه های بالینی کلیدی که باید برای پیاده سازی اولویت بندی شوند، برجسته شده است. درجه توصیه به قدرت شواهد حمایتی که توصیه بر اساس آن شکل گرفته است مربوط می شود. این موضوع اهمیت بالینی این توصیه را منعکس نمی کند.

توجه به مسیر مراقبت در بخش ۳ به عنوان یک ابزار مهم برای حمایت از اجرای این توصیه ها معطوف شده است.

بیماران مبتلا به پسوریازیس پوسچر اریترودرمیک یا عمومی باید ارجاع اضطراری نسبت به پوست را دریافت کنند.

بیماران مبتلا به پسوریازیس یا آرتریت پسوریاتیک باید یک بررسی سالانه را در مورد GP خود داشته باشند که شامل موارد زیر باشد:

  • مستند سازی مربوط به شدت با استفاده از DLQI
  • غربالگری برای افسردگی
  • ارزیابی خطر عروقی (در بیماران مبتلا به بیماری شدید)
  • ارزیابی علائم مفصلی
  • بهینه سازی درمان موضعی
  • توجه به ارجاع به مراقبت های ثانویه

همه بیماران مظنون به داشتن آرتریت پسوریازیس باید توسط یک روماتولوژیست ارزیابی شوند تا بتوان با تشخیص زودهنگام آسیب مفصلی را کاهش داد.

ارزیابی بیماران مبتلا به پسوریازیس یا آرتریت پسوریاتیک باید شامل اندازه گیری روانی و اجتماعی و ارجاع به خدمات بهداشت روانی باشد.

بیماران باید نسبت به مشارکت فعال در زمینه مدیریت مراقبت های خود تشویق شوند.

به علت نگرانی در مورد اثرات نامطلوب درازمدت، کورتیکواستروئیدهای موضعی بسیار قوی برای استفاده منظم در طی دوره های طولانی توصیه نمی شود.

برای درمان طولانی مدت موضعی پلاک پسوریازیس مصرف یک آنالوگ ویتامین D توصیه می شود.

بیماران در مراقبتهای اولیه که به درمان موضعی پاسخ نداده و نمره DLQI آنها  ۶ یا بیشتر است باید به بخش درماتولوژی ارجاع داده شوند.

بیماران مبتلا به پسوریازیس که به درمان های موضعی پاسخ نمی دهند باید از نوروتراپی NBUVB استفاده کنند.

بیماران مبتلا به پسوریازیس شدید یا مقاوم باید درمان سیستمیک با سیکلوسپورین، متوترکسات یا آسیتریتین را با در نظر گرفتن مزایا و خطرات مورد استفاده قرار دهند.

بیماران مبتلا به پسوریازیس شدید که نسبت به درمان فتوتراپی و درمان های سیستمیک، از جمله سیکلوسپورین و متوترکسات قادر قادر به پاسخگویی نبوده و یا نمی توانند ان را دریافت کنند، باید درمان بیولوژیک را دنبال کنند، مگر اینکه استعمال این موارد برای آنها ممنوع باشد یا خطرات مربوط به استفاده از این درمان ها را افزایش دهد.

درمان بیمار با بستری شدن در بخش پوست بیمارستان باید جهت بیماران مبتلا به پسوریازیس شدید انجام شود.

Adalimumab، etanercept یا infliximab برای درمان آرتروز پسوریازیس فعال در بیمارانی که نتوانسته اند پاسخی دریافت کنند، نمی توانند این درمان را تحمل کنند یا حداقل توان تحمل دو درمان اصلاح کننده بیماری را نداشته یا با منع مصرف آنها مواجه هستند، توصیه می شود.

در بیماران مبتلا به پسوریازیس و آرتریت پسوریاتیک، یک روش درمانی که برای بیماری پوستی و هم مفصلی مناسب باشد باید نسبت به درمان های مختلف در اولویت قرار داشته باشد.

بیماران مبتلا به پسوریازیس و آرتریت پسوریاتیک باید به مراقبت های چند رشته ای مناسب از جمله موارد ذیل دسترسی داشته باشند:

  • کار درمانی
  • فیزیوتراپی
  • فن معالجه ودرمان امراض پا
  • روانشناسی
  • پرستاری تخصصی

۳ راه مراقبت

بیشتر بیماران مبتلا به پسوریازیس تحت مراقبت های اولیه مدیریت می شوند. بیماران مبتلا به بیماری های پوستی گسترده و مقاوم در برابر درمان و بیماران مبتلا به PsA باید در مراکز درمانی پوست و روماتولوژی در مراحل مختلف تشخیص و درمان شرکت کنند. مسیر مراقبت شامل جنبه های سفر بیمار بین مراکز مراقبت های اولیه و ثانویه و ارزیابی ها و درمان های انجام شده در هر مرحله می باشد (به شکل ۱ نگاه کنید). جزئیات فعالیت های تشخیصی، درمان و ارجاع که این مسیر را تشکیل می دهند، در فصل های بعدی  همراه با توضیح مبنای شواهد حمایتی شرح داده شده است.

شکل ۱: مسیر مراقبت از پسوریازیس و آرتریت پسوریاتیک در قالب مراقبت های اولیه و ثانویه

تشخیص، ارزیابی و نظارت

 تشخیص پسوریازیس

تشخیص پسوریازیس پوست معمولا براساس ظاهر بالینی امری سر راست است (تصاویر منتخب را در www.dermnetnz.org ببینید). شایع ترین موارد ارائه شده پسوریازیس پلاک مزمن (پسوریازیس ولگاریس) است و با پلاک های قرمز روشن همراه با پوسته های نقره ای سفید تشخیص داده می شود. ممکن است این وضعیت هر جایی از بدن را اغلب به صورت متقارن، به ویژه پوست سر و ماهیچه های منبسط کننده اندام را تحت تاثیر قرار دهد. تشخیص افتراقی شامل اگزما، تینا، لیچه پلانوس و لوپوس اريتماتوز باشد. ممکن است ظهور پلاک ها توسط نرم کننده ها و درمان های موضعی اصلاح شود که به راحتی پوسته ها را حذف می کنند. پوسته پوسته شدن در محل های خمشی، بر روی پوست های تناسلی و در بیماری پالموپلانتار کاهش می یابد.

پسوریازیس Gutate با توسعه سریع چند پاپول کوچک پسوریازیس در مناطق وسیعی از بدن توصیف می شود. تشخیص افتراقی شامل pityriasis rosea، exanthems ویروسی و واکنش های دارویی است.

پسوریازیس پوسچولار عمومی نوعی نادر است و با ایجاد چند قطره استریل غیر فولیکولی در پلاکهای پسوریازیس یا پوست قرمز منحصر به فرد مشخص می شود. ممکن است بروز این نوع با شدت رخ داده و با تب همراه باشد. تشخیص افتراقی شامل عفونت زودهنگام، واسکولیت و واکنش های دارویی می باشد.

۴٫۱٫۲ تشخیص آرتریت پسوریاتیک

چندین مدل بالینی مفصلی در PsA شناسایی شده اند که عبارتند از آرتریت ديستال، الیگوارتریت نامتقارن (کمتر از پنج مفصل)، پلی آرتریت متقارن، آرتروز موتیلان و اسپوندیلارتریت (ساکرولیلیت و اسپوندیلیت). بیماران اغلب با مخلوطی از زیر انواع مواج بوده و ممکن است الگوی بیماری در طول زمان تغییر کند. شايع ترين نوع آن، پلي آرتريت است و به دنبال آن، ايميو آرتريت مطرح مي با شد. سایر ویژگی های مشترک PsA عبارتند از enthesitis (التهاب در رابط تاندون / استخوان)، تنوسینویت و داکتیلیت (شکل سوسیس) .۱۵ کمردرد التهابی یک علامت مهم بالینی در بیماران مبتلا به بیماری کمری و ممکن است ارزیابی جامعه بین المللی SpondyloArthritis (ASAS) برای این بیماران اعمال شود.

معیار ASAS برای کمردرد التهابی:

  • سن بیش از ۴۰ سال
  • شروع ناگهانی
  • بهبود با ورزش
  • بدون بهبود با استراحت
  • درد در شب (بهبود در زمان بلند شدن).

در صورتی که چهار مورد از پنج پارامتر در بیمارانی که دچار درد کمر مزمن برای بیش از سه ماه هستند وجود داشته باشد، معیارها برای این فرد محقق شده است. معیارها حساسیت ۷۷٪ و ویژگی ۹۱٫۷٪  را نشان می دهند. ۱۶

تشخیص زود هنگام

در غیاب یک تشخیص صحیح، ممکن است پسوریازیس و PsA درمان نشوند و ممکن است پیشرفت کنند و به طور بالقوه موجب بدتر شدن کیفیت زندگی بیمار شود.

هیچ مطالعه ای برای نشان دادن مقایسه بین تشخیص زود هنگام و دیر هنگام و درمان پسوریازیس یا PsA، در خصوص نتایج طولانی مدت در ارتباط با عوارض جانبی، آسیب مفصلی و معلولیت انجام نشده است.

یک مطالعه نشان داد که در دو سال، ۴۷٪ بیماران مبتلا به PsA با فرسایش متقابل در اشعه X مواجه بودند. ۱۷ دو RCT که شامل ۵۲۰ بیمار بودند، نشان دادند که درمان با فاکتور ناباروی ضد تومور (TNF) به طور قابل توجهی در مقایسه با پلاسبو موجب تاخیر در پیشرفت رادیوگرافی شده است ( p <0.001 برای adalimumab و p = 0.0001 برای etanercepn). 18,19

همه بیماران مظنون به داشتن آرتریت پسوریازیس باید توسط یک روماتولوژیست مورد ارزیابی قرار بگیرند تا بتوان با تشخیص زودرس آسیب مفصلی را کاهش داد.

بررسی مجدد سالانه جهت علائم آرتریت در بیماران مبتلا به پسوریازیس باید در نظر گرفته شود.

فقدان معیارهای تشخیصی مورد توافق برای PsA مانع توسعه ابزارهایی برای تشخیص زودهنگام بیماری شده است. معیارهای دسته بندی برای آرتریت پسوریاتیک (معیار CASPAR) برای طبقه بندی PsA در میان بیماران مبتلا به بیماری التهاب مفصلی معتبر بوده اند (به پیوست ۴ مراجعه شود) .۲۰

بیماران مبتلا به بیماری التهاب مفصلی باید تحت عنوان آرتریت پسوریازیس بر اساس معیارهای CASPAR طبقه بندی شوند.

در حال حاضر یک انجمن شناخته شده در زمینه همراهی با پسوریازیس و PsA وجود دارد (به بخش ۴٫۲ نگاه کنید). تشخیص زودهنگام این بیماری های همراه با اجرای متعاقب استراتژی هایی که سبب تغییر شیوه زندگی و به ویژه عوامل خطر قلبی عروقی می شود ممکن است نتایج بلند مدت را تحت تأثیر قرار دهد. ۲۱,۲۲

نظارت برای آرتریت روماتوئید

PsA اغلب تشخیص داده نشده است. یک مطالعه اخیر اروپایی از ۱۵۱۱ بیمار مبتلا به پسوریازیس از نوع پلاكی كه به متخصص پوست کرده بودند نشان داد که ۶/۲۰ درصد (۹۵% CI از ۱۸٫۶ تا ۲۲٫۷%) PsA داشتند. فقط برای ۳٪ از بیماران قبل از مطالعه تشخیص PsA داده شده بود. ۲

متخصصان مراقبت های بهداشتی که بیماران مبتلا به پسوریازیس را درمان می کنند باید از ارتباط بین پسوریازیس و آرتریت پسوریاتیک آگاه باشند.

ارائه یک پرسشنامه کوتاه برای بیمار می تواند میزان آگاهی و تشخیص زودهنگام PsA را بالا ببرد. سه ابزار غربالگری مبتنی بر پرسشنامه توسعه یافته است که ممکن است در تشخیص PsA در بیماران مبتلا به پسوریازیس کمک کند.

ابزار نظارت بر اپیدمیولوژی پسوریازیس (PEST) در خصوص ارزیابی ۱۱۴ بیمار انگلیسی مبتلا به پسوریازیس در مراقبت های اولیه و مراقبت های اولیه روماتولوژیک مورد استفاده قرار گرفت، ۳۳ نفر از آنها دارای تشخیص معتبر PsA بودند (به پیوست ۵ مراجعه کنید). این پرسشنامه ۵ سوالی دارای حساسیت ۹۲٪، ویژگی ۷۸٪ و نسبت احتمال مثبت ۴٫۱ می باشد. ۲۳ PEST به اعتبار سنجی در درمانگاه های پوست نیاز دارد.

ابزار نظارت و ارزیابی آرتریت پسوریاتیک (PASE) در مورد ۶۹ بیمار آمریکایی مبتلا به پسوریازیس که در یک کلینیک روماتولوژی ترکیبی شرکت داشتند مورد استافده قرار گرفت که ۱۷ نفر که دارای تشخیص معتبر PsA بودند مورد بررسی قرار گرفتند. این پرسشنامه ۱۵ سوالی (هفت مورد مربوط به تشخیص و هشت مورد مربوط به شدت بیماری) دارای حساسیت ۸۲٪، ویژگی ۷۳٪ و نسبت احتمال مثبت ۳٫۰ بود. ۲۴

نظارت آرتروز پسوریاتیک تورنتو (ToPAS) یک ابزار غربالگری مبتنی بر پرسشنامه است که برای تشخیص PsA در افرادی که ممکن است پسوریازیس داشته یا نداشته باشند، توسعه یافته است. در مورد یک جمعیت آماری ۶۸۸ از بیماران کانادایی که در درمانگاه PsA (134)، یک کلینیک پسوریازیس (۱۲۳)، کلینیک پوست عمومی (۱۱۸)، کلینیک عمومی روماتولوژی (۱۳۵) یا کلینیک پزشکی خانوادگی (۱۷۸) حضور داشتند، ۱۶۹ نفر که دارای تشخیص معتبر برای PsA بودند، این پرسشنامه ۱۴ سوالی دارای حساسیت کلی ۸۶٪، ویژگی ۹۳٪ و نسبت احتمال مثبت ۶٫۱۲ بود. این ابزار جهت تشخیص PsA برای هر جمعیت و نه برای افرادی که قبلا پسوریازیس آنها تشخیص داده شده است و به همین ترتیب جهت بسیاری از موارد مربوط به تشخیص پسوریازیس به جای آرتریت طراحی شده است. ۲۵

استفاده از پرسشنامه های غربالگری مانند PEST برای تشخیص زود هنگام آرتریت پسوریاتیک در کلینیک های مراقبت های اولیه و پوست ضروری است.

هیچ مطالعه ای در مورد غربالگری های آزمایشگاهی یا رادیولوژیک که برای این پیکربندی مفید بود شناسایی شد. دو مطالعه شامل ۴۸۴ بیمار مبتلا به پسوریازیس یا PsA، آنتی بادی های پپتیدی سیترولین آنتی سیکلیک برای تشخیص PsA مورد بررسی قرار گرفتند اما هیچ موردی برای عدم حساسیت یافت نشد. ۲۶,۲۷

اندازه گیری سرم آنتی بادی های پپتیدی سیترولین آنتی سیکلیک در بیماران مبتلا به پسوریازیس نباید برای غربال گری آرتریت پسوریازیس استفاده شود.

همزمانی

بیماران مبتلا به پسوریازیس یا PsA با افزایش خطر ابتلا به برخی از بیماری های مرتبط با دیابت ملیتوس (DM)، فشار خون بالا (HTN)، بیماری های قلبی عروقی (CHD)، بیماری های التهابی روده (IBD)، لنفوم و افسردگی شناخته شده اند. ۲۸-۳۱

ممکن است شاخص توده بدنی بالا (BMI)، سیگار کشیدن و الکل بر روند آغاز بیماری و در مورد چاقی، میزان آن تاثیر داشته باشد. ۳۷-۳۲ علاوه بر این، سیگار کشیدن، مصرف بیش از حد الکل و چاقی ممکن است بر روی شرایط همراه با بیماری مانند بیماری قلبی عروقی و دیابت تاثیر بگذارد.

هرگونه بحث در مورد هم زمانی بیماری های مرتبط با بیماری باید به صورت دقیق و حساس توسط متخصصان مراقبت های بهداشتی (HCP ها) مورد بررسی قرار گیرد تا مانع جدی شدن ابتلای بیماران مبتلا به پسوریازیس شود. مزایای بالقوه اطلاع رسانی به بیماران باید در برابر پتانسیل ایجاد اضطراب سنجیده شود.

افزایش خطر ابتلا به این بیماری ممکن است برای همه بیماران مبتلا به پسوریازیس موضوعیت نداشته باشد، زیرا بیشتر مطالعات انجام گرفته بیشترین خطر بالقوه را متوجه افرادی که دارای بیماری شدید هستند می دانند. بنابراین توصیه های شیوه زندگی و مداخلات درمانی در افرادی که بیماری شدید دارند اهمیت بیشتری دارد، اما توصیه هایی برای افرادی که مبتلا به بیماری های خفیف هستند نیز وجود دارد.

متخصصان مراقبت های بهداشتی باید از نیاز به در نظر گرفتن شرایط هم زمانی بیماران مبتلا به پسوریازیس و آرتریت پسوریاتیک آگاهی داشته باشند. در صورت لزوم، باید ارزیابی دقیقی انجام شود تا شرایط به دقت شناسایی و مدیریت شود.

متخصصان مراقبت های بهداشتی باید در هنگام انتخاب درمان هم زمانی بیماری ها را هم در نظر بگیرند.

۴٫۲٫۱ خطر ابتلا بیماری های قلبی عروقی

در یک مطالعه مبتنی بر جمعیت آماری با بررسی شيوع عوامل خطر قلبی عروقی، بيماران مبتلا به پسوريازيس در زمینه ابتلا به DM، HTN، hyperl ipidaem، چاقی و سيگار فراوانی بیشتری نسبت به گروه کنترل داشتند.

ممکن است پسوریازیس یک عامل خطر مستقل برای حمله قلبی (Ml) با بیشترین خطر نسبی (RR) برای بیماران جوان مبتلا به بیماری شدید مطرح باشد. ۲۹ مطالعه در رابطه با شیوع تجمعی عوامل خطر ابتلا به MI در طول زمان نشان داد که میزان خطر برای حوادث DM، HTN، چاقی و هیپرلیپیدمی در بیماران مبتلا به پسوریازیس نسبت به جمعیت عمومی افزایش یافته است. ۳۰ این امکان وجود ندارد که مشخص شود که آیا این ارتباطات به خودی خود به پسوریازیس یا درمان آن مربوط است یا خیر.

ارزیابی بیماران مبتلا به پسوریازیس شدید یا آرتریت پسوریاتیک باید شامل BMI سالانه، غربالگری دیابت، اندازه گیری فشار خون و مشخصات لیپید باشد.

توصیه های ارائه شده به بیماران مبتلا به پسوریازیس شدید یا آرتریت پسوریاتیک را در نظر بگیرید که ممکن است در معرض خطر بیماری های قلبی-عروقی و دیابت باشند.

۴٫۲٫۲ بیماری چاقی

مطالعات متعدد ارتباط بین شدت پسوریازیس و چاقی را نمایان ساخته است. هنوز معلوم نیست چاقی یک علت یا اثر پسوریازیس است یا نه. ۳۸

۴٫۲٫۳ سندرم متابولیک

بیماران مبتلا به پسوریازیس با افزایش خطر ابتلا به سندرم متابولیک و اجزایآن مواجه هستند. به نظر نمی رسد که افزایش تعداد سیگار کشیدن، OR 2.96 (95٪ Cl  از ۲٫۲۷ تا ۳٫۸۴) و مصرف الکل OR 3.61 (95٪ Cl از ۱٫۸۵ تا ۰۷٫۰۷) مشاهده شده در بیماران مبتلا به پسوریازیس موجب ریسک بیشتر شود. ۳۹

۴٫۲٫۴ سیگار کردن

عادت بیشتر به سیگار کشیدن در گروه انگلیسی بیماران مبتلا به پسوریازیس مورد توجه قرار گرفته است. ۳۱,۴۰

یک مطالعه آمریکایی، مطالعه ۲ سلامت پرستاران، حاکی از این نکته بود که سیگار کشیدن در وضعیت کنونی و در گذشته به عنوان یک عامل خطرزا برای توسعه پسوریازیس در زنان شناخته می شود. ۳۶

۴٫۲٫۵ مصرف الکل

بیشتر مطالعات نشان دهنده ارتباط بین مصرف الکل و پسوریازیس بوده اما علت آن را نشان نمی دهد. ۴۱ مصرف الکل ممكن است بر شدت بیماری، انتخاب درمان و پاسخ به درمان تاثیر بگذارد. ۳۴،۳۵،۳۷

همه بیماران مبتلا به پسوریازیس یا آرتریت پسوریاتیک باید نسبت به در پیش گرفتن شیوه زندگی سالم از جمله موارد ذیل تشویق شوند:

  • ورزش منظم
  • مدیریت وزن، با هدف رسیدن به BMI 18.5-24. 9
  • اعتدال در مصرف الکل
  • توقف مصرف سیگار.

۴٫۲٫۶ تاثیر بر سلامت روانشناختی

پسوریازیس و PsA از طریق پیامدهای بالقوه عمیق روانی و اجتماعی بر تمام جنبه های QoL تأثیر می گذارند.۴۲ تأثیر پسوریازیس بر سلامت روانی و فیزیکی با سایر بیماری های مزمن مانند سرطان و دیابت قابل مقایسه است. ۴ هم زمانی های روانی اجتماعی که توسط بیماران تجربه می شود، همیشه متناسب و یا بسته به شدت بیماری قابل پیش بینی نیستند. ۱۰,۴۳ پریشانی روانشناختی بلند مدت می تواند به افسردگی و اضطراب منجر شود.

بررسی منظم بیماری های روانپزشکی در پسوریازیس نشان داد که پسوریازیس می تواند بر روی تصویر از خود، عزت نفس و ثبات احساسی تاثیر منفی داشته باشد. معیارهای QoL که تحت تاثیر پسوریازیس قرار می گیرند عبارتند از: سلامت جسمی، روحی، جنسی، اجتماعی و شغلی. ۴۲ علائم افسردگی در افراد مبتلا به پسوریازیس بیشتر از موارد کنترل است. ۲۲ بیماران نگرانی های بهداشت روانی مانند اضطراب و افسردگی و طیف گسترده ای از واکنش های عاطفی مانند شرم، خجالت زدگی، خشم و بی کفایتی را گزارش می دهند. ۴۴,۴۵ سخت ترین جنبه قابل مشاهده بودن پسوریازیس می باشد. ۴۶,۴۷

NICE دستور العملی را جهت غربالگری در زمینه افسردگی ارائه کرده است که پرسیدن دو سوال را توصیه می کند:

در طول ماه گذشته، آیا شما اغلب توسط این موارد اذیت شده اید:

احساس حقارت، افسرده یا نا امید شدن؟

داشتن علاقه یا لذت کم در انجام کارها؟

پاسخ “بله” برای هر کدام از این موارد باید مورد ارزیابی یا ارجاع قرار گیرد. NICE توصیه می کند تا سه سؤال دیگر را نیز جهت بهبود صحت ارزیابی در افراد مبتلا به مشکلات سلامت فیزیکی مزمن پرسیده شود:

در طول ماه گذشته، آیا شما اغلب توسط این موارد اذیت شده اید:

احساس بی ارزش بودن؟

تمرکز ضعیف؟

افکار در مورد مرگ؟ ۴۸

پرسشنامه ۹ موردی سلامت بیمار (PHQ-9)  برای تشخیص افسردگی در مراقبت های اولیه در انگلیس با حساسیت ۹۱٫۷٪ (۹۵٪ Cl  از ۷۷٫۵ تا ۹۸٫۳٪) و ویژگی ۳/۷۸٪ (۹۵٪ Cl  از ۶۵٫۸ تا ۸۷٫۹ ٪) با استفاده از برش از بزرگتر مساوی با ۱۰ انجام شد. در همان مطالعه، نتایج ۳۴ مورد بالینی در ارزیابی روتین – اندازه گیری نتیجه (CORE-OM) با حساسیت ۹۱٫۷٪ (۹۵٪ Cl  از ۷۷٫۵ تا ۹۸٫۲٪) و ویژگی ۷۶٫۷٪ (۹۵٪ Cl  از ۶۴٫۰ تا ۸۶٫۶٪) با برش بزرگتر مساوی با ۱۳ انجام شد. هر دو ابزار آزادانه در دسترس هستند. CORE-OM برای تکمیل به زمان نیاز دارد، اما طیف گسترده ای از مشکلات بهداشت روانی رایج (از جمله افسردگی) و نیز توانایی و ریسک عملکرد را شامل می شود.۴۹

مقیاس اضطراب و افسردگی بیمارستان (HADS) معمولا در مراقبت های اولیه مورد استفاده قرار می گیرد و در اندازه گیری اختلالات روانی اجتماعی در پسوریازیس مورد آزمایش قرار گرفته است. ۵۰

بسیاری از مطالعات نیاز به حمایت روحی اجتماعی برای بیماران مبتلا به پسوریازیس را برجسته می کنند. ۴۳-۴۵,۴۷,۵۱-۵۵

حمایت اجتماعی روانی اغلب فاقد است. ۵۶

ارزیابی بیماران مبتلا به پسوریازیس یا آرتریت پسوریاتیک باید شامل اقدامات روانی و اجتماعی و ارجاع به خدمات بهداشت روانی باشد.

 

فقدان شواهد با کیفیت خوب در مورد اینکه آیا استرس با خطر بروز پسوریازیس همراه است یا کاهش اثر بخشی درمان را به وجود می آورد احساس می شود. یک مطالعه اثرات پریشانی روانشناختی در زمان پاک سازی در بیماران مبتلا به پسوریازیس تحت درمان با پرتو فرابنفش psoralen یک فتوتراپی (PUVA) (112 نفر) نشان داد که گروه با سطح پاتولوژیک نگرانی، به عنوان پرسشنامه حالت اضطراب نگرشی Penn (PSWQ)> 60 تعریف شده، و میزان پاک سازی آن ۱٫۸ برابر کندتر از سطح اضطراب های سطح پایین می باشد. ۵۷ بررسی اثر استرس های روزانه (با بررسی لیست مشکلات روزمره) در مورد بیماران مبتلا به پسوریازیس (۷۶ = n) ارتباط معناداری بین استرس های روزانه خود گزارش شده و افزایش شدت خارش و پسوریازیس و شاخص شدت (PASI) را در چهار هفته بعد نشان داد. ۵۸

پیامدهای مدیریت بالینی مشخص نیست.

هیچ مطالعه ای با کیفیت خوب در مورد اثربخشی درمان های روانشناختی، مدیریت استرس یا گروههای حمایت کننده از پسوریازیس یا PsA شناسایی نشده است.

۴٫۲٫۷ ضعف

انجام یک مطالعه هم گروهی آینده نگر در مورد بیماران مبتلا به PsA نشان داد که شیوع بدخیمی (همه سرطان ها) متفاوت از آنچه در جمعیت عمومی نیست. ۵۹ در یک مطالعه هم گروهی گذشته نگر در انگلستان، در زمینه مقایسه بیماران با سابقه پسوریازیس و افرادی که پسوریازیس ندارند، میزان کلی بدخیمی داخلی افزایش نیافت. ۶۰ دو بررسی افزایش RR سرطان کبد، روده بزرگ، مری، حفره دهان، حنجره، ریه، مثانه، پستان و سرطان پوست غیر ملانوم در بیماران مبتلا به پسوریازیس را نشان داد.۲۲,۳۸ افزایش خطر ابتلا به کارسینوم سلول سنگفرشی (SCO) از پوست در بیماران پسوریازیس که با PUVA تحت درمان قرار گرفته اند نشان داده شد. ۶۱,۶۲ سیگار کشیدن، مصرف الکل و درمان هایی مانند داروهای سرکوب کننده ایمنی ممکن است عوامل موثری باشد.

مطالعه هم گروهی انگلستان جهت مقایسه با بیماران با (۱۹۷، ۱۵۳ n=) و بدون (n = 765،۹۵۰) پسوریازیس ارتباط بین پسوریازیس و افزایش خطر ابتلا به لنفوم را مشخص کرد. این ارتباط قوی ترین میزان بین لنفوم پوستی و لنفوم هوچکین بود. ۶۳ لنفوم یک بیماری نادر است، میزان ارتباط آن در حد میانه است و خطر مطلق مربوط به پسوریازیس کم است. چندین مطالعه دیگر ارتباط بین پسوریازیس و لنفوم را تایید نمی کنند. ۶۱,۶۴,۶۵

۴٫۲٫۸ دیگر همراهی ها

بیماری کرون نسبت به گروه شاهد اغلب در بیماران مبتلا به پسوریازیس مشاهده می شود. ۶۶,۶۷

در یک مطالعه موردی شاهد با استفاده از یک پایگاه داده ارائه دهنده خدمات بهداشتی اسرائیل، تغییرات تنظیم شده OR برای بیماری مزمن انسدادی ریوی پس از کنترل متغیرهای تاثیرگذار از جمله سیگار کشیدن و چاقی برابر با ۱٫۲۷ بود (۹۵٪ Cl  از ۱٫۱۳ تا ۱٫۴۲).۶۸

یک بررسی سیستماتیک نشان داد که میانگین شیوع یوئیت در ۱۰ مطالعه انجام شده در مورد بیماران مبتلا به PsA (n=1,341)

برابر با ۲۵٫۱% بود. ۶۹

۴٫۳ نظارت بر فعالیت های بیماری و پاسخ به درمان

۴٫۳٫۱ ابزارهای ارزیابی برای پسوریازیس

در گذشته، ارزیابی شدت پسوریازیس به توانایی ناظر جهت ارزیابی علائم قابل مشاهده بیماری، از جمله میزان بیماری همراه با ارزیابی اریتم، ضخامت و پوسته پوسته شدن و برخی از موارد ذهنی اثر پسوریازیس روی فرد بستگی داشت. برخی ابزارها برای ارزیابی هر دو بیماری بالقوه پسوریازیس و ارزیابی تاثیر پسوریازیس بر Qol بیمار معرفی شده است. این موارد عمدتا در زمینه آزمایشات بالینی استفاده شده اند اما در کلینیک نیز به طور فزاینده ای مورد استفاده قرار گرفته اند.

ابزارهای ارزیابی بالینی عبارتند از: PASI، سطح بدن (BSA)، شاخص درماتولوژی شدت بیماری (DIDS) و ارزیابی جهانی پزشک (PGA). اقداماتی که معمولا در عمل بالینی برای نظارت بر فعالیت بیماری در پوست استفاده می شود (مثلا PASI، PGA، Index of Salford Psoriasis Index) به عنوان اندازه گیری پاسخ بالینی در عمل متداول مورد تایید قرار نگرفته است. PASI متداول ترین ابزار ارزیابی بالینی مورد استفاده در انگلستان است. ۷۰

روش های ارزیابی بیمار عمدتا پرسشنامه های QoL است که با استفاده از ابزارهای عمومی، پوستی و یا بیماری خاص طراحی شده است. ابزار اصلی مورد استفاده در مطالعات شامل SF-36® ، شاخص کیفیت کیفی پوست (DLQI) و شاخص ناتوانی پسوریازیس (PDL) می باشد.۷ سایر ابزارهای ارزیابی شامل امتیاز EuroQoL، امتیاز ارزیابی علائم پسوریازیس (PSA) و مقیاس زندگی در کیفیت پوست (DQOLS) هستند. در انگلستان، DLQI یک روش ارزیابی است که بیشتر از بقیه موارد در عمل بالینی استفاده می شود. این یک روش آزمایش ساده و قابل اطمینان است که به تغییرات کیفیت زندگی پس از درمان حساس است. ۷۱,۷۲ می توان این روش را بدون آموزش خاص مورد استفاده قرار داد و برای استفاده جهت مراقبت های اولیه بسیار مناسب است.

این روش به طور عمده در زمینه آزمایش های بالینی عوامل بیولوژیک، DLQI  (پیوست ۲ را ببینید) و PASI (پیوست ۳ را ببینید) بیشترین مورد استفاده را دارد. همانطور که جنبه های مختلف شدت بیماری را اندازه گیری می کنند، مقادیر PASI و DLQI در یک فرد با یکدیگر ارتباط مستقیمی ندارند.

راهنمایی NICE برای واجد شرایط بودن جهت درمان بیولوژیک در پسوریازیس به تامین معیارهای شدت بیماری بر اساس PASI و DLQl بستگی دارد. ۷۳-۷۵

متخصصان بهداشت و درمان باید آگاه باشند که PASI و DLQI بخشی از معیارهای الزامی برای درمان بیولوژیک در خصوص پسوریازیس هستند و باید برای ارزیابی اثربخشی این عوامل در طول زمان مورد استفاده قرار گیرند.

DLQI باید به عنوان بخشی از ارزیابی کلی بیماران مبتلا به پسوریازیس اندازه گیری شود.

در مراقبت های ثانویه، PASI و DLQI باید در ابتدای مرحله بکار گرفته شوند و سپس به صورت سریالی اندازه گیری شوند تا بتوانند به ارزشیابی اثربخشی مداخلات سیستمیک و بیولوژیکی کمک کنند.

متخصصان بهداشت و درمان باید جهت استفاده از ابزارهای ارزیابی آموزش ببینند.

ابزارهای ارزیابی برای آرتریت پسوریاتیک

PsA یک اختلال ناهمگونی است که مفاصل محیطی و محوری را تحت تاثیر قرار می دهد و همچنین دارای ویژگی های دیگری مانند داکتیلت و انتیسیت است. ابزارهای متداول مورد استافده برای ارزیابی بیماری مفصلی محیطی، روماتولوژی کالج آمریکایی  (ACR) و شاخص ریچی است. اندازه گیری پاسخ بالینی در PsA شامل معیارهای پاسخ PsA (PsARC)، پاسخ بهبود ACR 20، ۵۰ و ۷۰ و معیارهای پاسخ اتحادیه اروپا در برابر معیارهای روماتیسم EULAR) ) می باشد. ۷۶-۷۷ PsARC به طور خاص برای PsA طراحی شده است (به پیوست ۶ مراجعه کنید). پیشرفت حداقل در خصوص دو مورد از چهار معیار ثبت شده است: بهبود ۲۰٪ یا بیشتر در ارزیابی کلی بیمار در خصوص بیماری، بهبود ۲۰٪ یا بیشتر در ارزیابی بیمار در زمینه فعالیت بیماری، بهبود ۳۰٪ یا بیشتر در تعداد حساسیت مفصلی و ۳۰٪ یا بیشتر پیشرفت در شمارش مفصل متورم. بهبود در امتیاز حساسیت مفصلی یا تورم مصفلی اجباری بوده و نباید هیچ عارضه ای وضعیت بدتری داشته باشد. PsARC بین درمان موثر و پلاسبو تفاوت قابل توجهی قایل می شود، اما فقط بر روی اثرات محیطی تمرکز دارد. ۷۷

اقدامات عملکردی و ناتوانی عبارتند از: پرسشنامه ارزیابی سلامت (HAQ)، SF-36 و شاخص کیفیت زندگی آرتروپاتی پسوریاتیک (PsAQoL). در بین اقدامات Qol فقط PsAQoL در PsA معتبر است. ۷۸

ابزارهای ارزیابی مورد استفاده در مورد بیماران مبتلا به انسداد اسپوندیلیت (AS)، در مورد بیماران spondyloarthropathy پسوریاتیک نیز قابل استفاده خواهد بود. شاخص BASDAI (شاخص فعاليت بيماري حمام انسولوزون اسپونديليت) شامل مقياس ۱۰ سانتی متری آنالوگ چشمی است که براي پاسخ به سوالات مربوط به پنج نشانه عمده AS استفاده مي شود: خستگي، درد نخاعي، درد مفاصل و تورم، مناطق حساسيت موضعي و سختي صبح. (پیوست ۷ را مشاهده کنید) ۷۹ شاخص عملکرد BASFI (اندام عملکردی حمام انسولوزون اسپوندیلیت) توانایی های عملکردی را در مورد ۱۰ فعالیت های زندگی روزمره در یک مقیاس ۱۰ سانتی متری آنالوگ چشمی اندازه گیری می کند (به ضمیمه ۸ نگاه کنید).۸۰

پاسخ مناسب نسبت به درمان های بیولوژیک در PsA تحت عنوان بهبود در حداقل دو مورد از چهار معیار PsARC تعریف شده است، که یکی از آنها باید دارای امتیاز حساسیت یا تورم، بدون هیچ گونه افزایش در هر یک از چهار معیار باشد. ۸۱ پاسخ مناسب نسبت به درمان های بیولوژیک در AS تعریف شده است:

  • کاهش BASDAI به ۵۰٪ از مقدار پیش درمان و یا سقوط به بزرگتر یا مساوی ۲ واحد.
  • و کاهش درد ناشی از امتیاز آنالوگ چشمی ستون فقرات (در هفته قبل) به بزرگتر و مساوی با ۲ سانتی متر. ۸۲

 

PsARC باید برای نظارت بر پاسخ به عوامل بیولوژیک در بیماران مبتلا به آرتریت پسوریاتیک محیطی مورد استفاده واقع شود.

BASDAI و امتیاز آنالوگ چشمی درد ستون فقرات باید جهت کنترل پاسخ به عوامل بیولوژیک در بیماران مبتلا به بیماری کمری مورد استفاده واقع شود.

بیماران مبتلا به هر دو بیماری محیطی و کمری باید جهت دارا بودن شرایط درمان واکنش زیستی و واکنش با استفاده از PsARC و BSR انسداد اسپوندیلیت مورد ارزیابی قرار گیرند. ممکن است برخی از بیماران به درمان بیماری های محیطی پاسخی ندهند، اما نسبت به بیماری کمری پاسخ دهند و بالعکس.

 

۵ درمان در مراقبت اولیه

۵٫۱ درمان موضعی

درمان های موضعی به عنوان درمان پایه جهت درمان پسوریازیس خفیف در نظر گرفته می شوند. بیماران مبتلا به پسوریازیس شدید اغلب از درمان موضعی (حداقل برای مناطق منتخبی از بدن) استفاده می کنند. گروه های اصلی درمان های موضعی مورد استفاده برای پسوریازیس، نرم کننده، ویتامین D و آنالوگ های آن (به اختصار ‘آنالوگ های ویتامین D’)، کورتیکواستروئیدهای موضعی (از جمله ترکیبات آماده سازی)، قطران زغال سنگ، دیترانول و تازاروتن (یک رتینوئید موضعی) هستند. همچنین با توجه به تفاوت در اثربخشی و عوارض جانبی (اغلب باعث تحریک موضعی) استفاده از برخی از این آماده سازی ها برای الگوهای پسوریازیس آسان تر است. وجود انتخاب های گسترده از میان درمان ها مفید است.

بررسی اجمالی با کیفیت خوب نشان داد که کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی (به تنهایی و در ترکیبات با اسید سالیسیلیک یا کلسپتوریول) در کوتاه مدت موثرتر از پلاسبو هستند و به همین ترتیب از کلسپتوریول و دیگر آنالوگهای ویتامین D مؤثرترند. کورتیکواستروئید موضعی قوی به همراه کالسیپتریول آماده سازی شدید همانند همان کورتیکواستروئید موضعی قوی در فرمولاسیون بدون کالپپتیرول موثر بود. رژیم های حاوی کورتیکواستروئید موضعی بسیار قوی (با یا بدون کلسپتوریول) و سپس کلسپتوریول اثر بخشی بیشتری نسبت به رژیم هایی که شامل استفاده کوتاه مدت از کورتیکوستروئید موضعی قوی تا بسیار قوی بودند داشت. ۸۳

استفاده متناوب کوتاه مدت از کورتیکواستروئید موضعی قوی و یا ترکیب کورتیکواستروئید قوی به همراه پماد کلسپتیرول برای بهبود سریع در پسوریازیس پلاکی توصیه می شود.

یک بررسی سیستماتیک در مورد اثرات نامطلوب درمان موضعی برای پسوریازیس شناسایی شد. ۸۴ این اثرات نامطلوب شامل ایجاد شیار، شکنندگی پوست و کبودی؛ بازگشت، پسوریازیس مداوم یا ناپایدار؛ و عوارض جانبی سیستمیک. این اثرات نامطلوب در مطالعات گزارش شده امری غیر شایع هستند، اما اغلب مطالعات کوتاه مدت بودند (که شامل مصرف هیچ کدام از موارد کورتیکواستروئید موضعی برای بیش از یک سال نبود). از آنجا که نظارت در مطالعات از نزدیک انجام می شود، لذا شرکت کنندگان به احتمال زیاد در عوارض جانبی جدی تری نسبت به درمان استاندارد بدون مطالعه قرار خواهند داشت. عوارض جانبی نادر ولی جدی (گاهی مرگ و میر) مانند سیستم ایمنی هیپوتالاموس – هیپوفیز – سرکوب محوری و پسوریازیس پوسچولار عمومی باید مورد توجه قرار گیرد.

مصرف کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی و بسیار قوی به علت نگرانی در مورد اثرات نامطلوب درازمدت برای استفاده منظم در طی دوره های طولانی توصیه نمی شود.

 

بررسی اجمالی با کیفیت خوب نشان داد که آنالوگ های ویتامین D موضعی (کلسپتوریول، تاکالسیتول و کلسیتریول) موثرتر از پلاسبو و قطران زغال سنگ هستند. ۸۳

برای درمان طولانی مدت موضعی پسوریازیس پلاک استفاده از یک آنالوگ ویتامین D توصیه می شود.

 

یک بررسی اجمالی با کیفیت خوب نشان داد که دیترانول و تازاروتن موثرتر از پلاسبو هستند. ۸۳

این موضوع در یک مطالعه ی تصادفی ثابت شده است که یک لوسیون ۱٪ قطران زغال سنگ به احتمال زیاد به علت تفاوت در حامل آن، نسبتا بسیار موثرتر از محلول ۵% قطران زغال سنگ می باشد. ۸۵

دیترانول موجب تحریک پوست مرطوب می شود بنابراین استعمال آن برای مدت ۳۰ دقیقه (تماس کوتاه) در بیمارانی که

با تعداد نسبتا کمی از پلاک های بزرگ پسوریازیس – و نه نواحی گسترده مورد ابتلا به ضایعات – مواجه هستند مناسب است.

قطران های زغال سنگ پالایش شده به شکل بهتری از طرف بیماران تحمل می شود و برای مصرف موضعی مناسب تر می باشد. قطران زغال سنگ خام عمدتا برای مراقبت های سرپایی تحت نظارت در مراقبت های ثانویه یا مراقبت های سرپایی به دلیل بو و اثرات آرایشی آن مورد استفاده قرار می گیرد.

اگر یک آنالوگ ویتامین D غیرمؤثر یا غیر قابل تحمل باشد، در این صورت باید محلول قطران زغال سنگ، کرم یا لوسیون یا ژل تازاروتن برای بیماران مورد نظر در نظر گرفته شود.

 

بیشترین شواهد موجود، نشان دهنده تاثیر کوتاه مدت بودند. هیچ یک از مطالعات موجود در بررسی های سیستماتیک در بر دارنده درمان طولانی مدت (بیشتر از ۵۲ هفته) یا پیگیری نیستند. زمانی که مشخص شدن نتایج اثربخشی در بین مطالعات متفاوت است. اغلب مطالعات کورتیکواستروئیدهای موضعی شامل درمان بین دو تا هشت هفته و ارزیابی نتیجه اثربخشی اصلی اغلب در طی چهار هفته است. مطالعات اندکی به سلامت و رضایت بیمار ارجاع داده اند. مطالعات اندک در زمینه مراقبت های اولیه انجام گرفته است.

هیچ مطالعه ای در مورد اثربخشی ضد خستگی شناسایی نشده است.

استفاده منظم از نرم کننده ممکن است به کاهش سقوط پوسته ها و بهبود دیگر علائم از جمله خارش کمک کند.

یک بررسی سیستماتیک در مورد درمان های پسوریازیس گوتات، از جمله درمانهای موضعی، هیچ مطالعهای منتشر شده مرتبط را مشخص نمی کرد.۸۶

۰ برای پسوریازیس گوتات مراجعه زود هنگام را برای بررسی فتوتراپی را جهت مواردی که به درمان موضعی پاسخ نمی دهند در نظر بگیرید.

جدول ۱ نشان دهنده یک مقایسه تطبیقی ​​از اثربخشی و تحمل پذیری درمان های موضعی برای پسوریازیس است.

جدول ۱: مقایسه درمانهای موضعی برای پسوریازیس

 

۱ کورتیکواستروئید قوی یا بسیار قوی. همچنین برای ترکیبات ثابت با یک آنالوگ ویتامین D کاربرد دارد.

۲ برای موارد بستری مناسب تر است.

۵٫۲ پسوریازیس پوسته پوسته شدن، ناخن، چهره و خمشی

انواع پوسته پوسته شدن و ناخن یک جنبه شایع اما از نظر درمانی یک نوع چالشی برای درمان پسوریازیس می باشد. در حال حاضر، مدیریت پسوریازیس صورت، خمشی و یا معکوس نیز می تواند به همان اندازه مشکل باشد. در بیماری شدید، درمان سیستمیک (به بخش ۷٫۳٫۱ مراجعه شود) یا درمان بیولوژیک (به بخش ۷٫۳٫۲ مراجعه شود) ممکن است در نظر گرفته شود.

۵٫۲٫۱ پوست سر

هشت RCT به مقایسه با کورتیکواستروئیدهای موضعی، کالپپتیرول و ترکیبات برای درمان پسوریازیس پوست سر پرداخته اند. ۸۷-۹۴

آماده سازی کورتیکواستروئید موضعی قوی دارای کارایی بالاتری برای کلسیپوتریول و ترکیبی از کلسیپوتریول و کورتیکواسترویید موضعی قوی بسیار موثر از هر کدام از هشت عامل به تنهایی (۰٫۰۱۱ = P برای مقایسه بتامتازون دی پروپیونات به تنهایی،

p <0.0001 برای کالسیپوتریین به تنهایی) هستند. ۹۱ انتخاب حامل مورد استفاده برای ارائه کورتیکواستروئیدهای موضعی نتیجه را تغییر ندادند. ممکن است ترجیح بیمار بر انتخاب حامل تأثیر بگذارد.

شامپوی تار در مقایسه با محلول کلسپتیرول با کاهش اثر بخشی مواجه بود. هیچ شواهدی در مورد پیشنهاد هر یک از آماده سازی های تار نسبت به دیگری وجود ندارد.

برای بیماران با پوسته های ضخیم پوست سر، درمان اولیه با استفاده از اسید سالیسیلیک در طول شب، آماده سازی تار و یا آماده سازی روغن (به عنوان مثال روغن زیتون، روغن نارگیل) برای حذف ضخامت پوسته ها توصیه می شود.

 

استفاده کوتاه مدت از کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی یا ترکیبی از کورتیکواستروئید قوی و آنالوگ ویتامین D در پسوریازیس پوست سر توصیه می شود.

کورتیکواستروئید موضعی بسیار قوی در موارد مقاومتی توصیه می شود.

۵٫۲٫۲ ناخن ها

پسوریازیسی که ناخن را تحت تاثیر قرار می دهد عموما نسبت به درمان موضعی مقاوم است. یک بررسی سیستماتیک این نتیجه گیری را ارائه کرد که شواهدی وجود ندارد که بر اساس آن توصیه شود یک درمان بالاتر از دیگری قرار می گیرد.۹۵ آزمایشات منتشر شده در خصوص درمان های موضعی برای پسوریازیس ناخن به طور کلی با توجه به تعداد اندک مطالعات، عدم وجود یک گروه کنترل مناسب و / یا عدم اندازه گیری نتایج استاندارد کیفیت پایینی دارند.

در بیماری ناخن، کورتیکواستروئیدهای موضعی، اسید سالیسیلیک، کالسیپوتریول یا تازاروتن به تنهایی یا به صورت ترکیبی مورد استفاده قرار می گیرند.

۵٫۲٫۳ چهره و حالت خمشی

این مکان ها همان مواضعی هستند که به راحتی به وسیله درمان موضعی تحریک می شوند و بیشتر در معرض آتروفی پوستی با کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی قرار دارند. یک بررسی سیستماتیک در مورد درمان های مربوط به موارد ابتلای خمشی (پوست زیر بغل، ناحیه حنجره، ناف، ناحیه تناسلی) ۲۱ مطالعه را شناسایی کرد. ۹۶ بررسی نشان داد که کورتیکواستروئیدهای موضعی با قدرت متوسط ​​دارای اثربخشی بالایی نسبت به کلسپتوریول و پیمکورولیموس بوده، و اینکه تاکرولیموس و پیمکورولیموس نسبت به دارونما برتر هستند. این بررسی شواهد بی نظیری برای استفاده از قطران زغال سنگ ارائه نمود.

آرتریت پسوریاتیک و بیماری پسوریازیس

0 پاسخ ها

دیدگاه خود را ثبت کنید

آیا می خواهید به بحث بپیوندید؟
در صورت تمایل از راهنمایی رایگان ما استفاده کنید!!

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *